Investigação de Acidentes

Investigação de Acidentes

A Investigação de Acidentes é uma ferramenta de grande valor para todas as organizações, sejam elas de pequeno, médio ou grande porte e de quaisquer áreas produtivas e serviços. Aprender a partir da experiência de eventos indesejados (acidentes/ incidentes) que ocorreram na sua empresa permite o conhecimento dos pontos frágeis da estrutura da organização e, portanto, a possibilidade de correção.

Etapas da Investigação:

Os eventos indesejados a serem analisados podem estar relacionados a danos à propriedade, dano ao pessoal, impacto ambiental ou mesmo interrupção/falha nas operações do processo gerando perda financeira.

A Investigação de Acidentes pode ser realizada para:

  • Prevenir acidentes através da análise minuciosa de incidentes (quase-acidentes); e
  • Prevenir acidentes futuros através da análise minuciosa de acidentes com consequências catastróficas (Acidentes Maiores)

É importante salientar que a Investigação de Acidentes não objetiva a culpabilização de qualquer profissional pela ocorrência do acidente e jamais deverá possuir um caráter punitivo, e sim, estritamente preventivo.

Uma equipe de profissionais envolvidos na área de ocorrência do evento (operação, manutenção, qualidade, saúde, segurança e meio e ambiente, cargos de gestão e outros) participam de reuniões para brainstorm e entrevistas que irão permitir a análise sistemática (fatores humanos, históricos, ambientais, tecnológicos, de processo e organizacionais) do acidente, avaliação das causas imediatas e subjacentes, além da construção do diagrama lógico de fluxo. Nesse momento, é de grande importância a visita ao local, acesso aos documentos de processo, fotografias do acidente, entrevistas, testes e reconstrução do acidente na linha do tempo.

Através dessa análise se objetiva encontrar a Causa Raiz relacionada a ocorrência do acidente/incidente e construção de um diagrama de fluxo. A Causa Raiz caracteriza-se por ser fundamental para a ocorrência do acidente e estar relacionada aos sistemas de gerenciamento. É possível que exista mais de uma Causa Raiz para um cenário acidental.

A etapa seguinte é a elaboração do relatório da investigação realizada pelos consultores RSE. O relatório conterá o detalhamento dos fatos, a sequência do acidente e recomendações oriundas da análise que podem estar relacionadas à melhoria na tecnologia, nos procedimentos de operação, na manutenção, práticas, inserção de barreiras preventivas ou corretivas e com o sistema de gerenciamento. Tão importante quanto a geração das recomendações é o endereçamento das mesmas e o follow-up de implementação.

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