Normalmente quando pensamos em um artigo, pensamos em uma publicação em revista técnica, jornais, ou congressos acadêmicos.
Desta vez pensei em quebrar um pouco estas regras, investidas de uma formalidade embora direcionado para um meio técnico, vou aplicar forma e linguagem diferentes para tratar de um assunto, que via de regra é extremamente formal e até mesmo de cunho jurídico.
Há 43 anos ocorreu o Acidente de Flixborough, no qual uma modificação de projeto mal gerenciada causou a morte de 28 pessoas e mais de 100 pessoas ficaram feridas. Ao identificar-se uma trinca em um dos seis reatores que se dispunham em série, a organização concentrou esforços em garantir que a produção ficasse parada pelo menor tempo possível e a solução encontrada para atingir tal objetivo foi a instalação de uma linha de by-pass do reator 05 (que possuía as trincas) ao invés de antes de executar essa mudança de instalação, inicia-se um processo formal de gerenciamento de mudanças, realizando análise de risco e as demais ações que iriam assegurar juntamente com a confirmação das inspeções e testes, a busca da causa raiz do problema e qual a melhor solução a ser tomada de forma confiável e produtiva.
A decisão tomada não levou em consideração a realização das análises de risco e também as demais avaliações de segurança como realizar os cálculos adequada especificação do suporte da tubulação. A mudança da forma com que foi realizada causou o rompimento da tubulação de by-pass após dois meses de operação, gerando uma grande explosão em nuvem com danos em um raio de 13 km.
O acidente só não teve consequências maiores porque ocorreu em um sábado e o número de funcionários estava reduzido. Mais tarde, identificou-se que as trincas no reator foram causadas pela corrosão provocada por nitratos presentes na água utilizada para resfriamento do local durante um vazamento em data anterior no reator 05. A utilização de água neste caso é um procedimento que não fazia parte da operação e deveria ter sido tratado como uma mudança de padrão e/ou procedimento, tendo também sido essa uma mudança mal gerenciada. Após o acidente em Flixborough, as autoridades criaram uma regulamentação mais rigorosa para a indústria química inglesa relacionado às questões de segurança de processo e tendo como um dos elementos importantes o gerenciamento de mudanças de instalações, tecnologia e pessoas.
Você sabe o que é efeito dominó? Já ouviu falar?
Desculpe, mas, a pergunta que não quer calar? Será que a sua unidade produtiva está tomando todos os cuidados devidos para prevenir eventos que possam desencadear um efeito dominó?
Então, existem várias interpretações e definições para o fenômeno conhecido como efeito dominó.
